英国空旅航空28M号班机空难

　　飞机尚未离开跑道，飞行员也完全控制着飞机，而且机场消防队在30秒内赶到现场，但是仅仅两分钟之内，就有54名乘客丧生。国家应急广播应急档案，本期带您回顾：英国空旅航空28M号班机空难，现代化的客机转瞬间变成死亡地狱。

　　各位听众大家好，欢迎收听《国家应急广播应急档案》，我是百宁。今天，我们就关注 英国空旅航空28M号班机空难，现代化的客机转瞬间变成死亡地狱。

　　1985年8月22日，一架飞机从曼彻斯特国际机场的24跑道“起飞”，执行28M号航班的是一架波音737-236型客机，原计划从英国曼彻斯特国际机场起飞前往希腊克基拉岛的扬尼斯・卡博迪斯特利亚斯国际机场。空旅航空公司是英国航空公司旗下的廉价航空子公司，空旅航空28M号航班是从英国曼彻斯特机场飞往希腊克基拉岛扬尼斯卡波迪斯特里亚斯国际机场的定期航班。执飞28号航班的机长为39岁的皮特特灵顿，拥有8441小时的飞行时间。52岁的副驾驶布瑞恩乐福则拥有12277小时飞行时间。

　　飞机载有131名乘客和6名机组人员。大部分的旅客都是要去度假。由于飞机起飞时引擎起火发生空难，55 名乘客，包含2 名机组员罹难，15人重伤，82人生还。这架英国航空旅游客机波音737在英格兰北部曼彻斯特机场被大火焚毁了。尽管飞机尚未离开跑道，飞行员也完全控制着飞机，而且机场消防队在30秒内赶到现场，但是仅仅两分钟之内，就有54名乘客丧生。

　　KT328是一架飞往克尔夫海滨的旅游包机。乘客多为共同生活的亲属，大学毕业生和退休人员。对于其中的某些人来说，这是他们有生以来第一次乘坐飞机。机上共有131名乘客，6名机组人员，飞机要在0610号跑道上起飞。机长和副驾驶员对驾驶舱做了最后一次检查。飞行日志上显示机械师已经修理了左侧的发动机，一切都很正常。

　　就在起飞后的几秒钟， 两个飞行员都听到了“砰”的一声。可是当时他们并没意识到发生了什么。很显然，他们以为是轮胎出了故障或是飞机起落架下面的啥地方出了问题。但真实的情况更糟。一号发动机着火，并很快烧着了飞机的尾部。

　　飞行员以为某个飞机轮胎发生爆裂，为防止摧毁起落架装置，他们采用逐步刹车的方式试图将飞机停下来，而事实上则是飞机的1号发动机发生了火灾。由于视觉盲角飞行员并不能看到火势，他们只能听从塔台引导进行疏散行动，塔台建议他们从飞机右侧开始疏散。

　　飞行员将飞机驶离跑道后还需要完成数十项检查项目，这对于十万火急的28M号航班而言太久了。737共拥有4道舱门，由于火势较大他们只可以使用前两侧舱门，遗憾的是其中又有一道门因机械故障而锁止，他们只剩下唯一的生路。宝贵的时间在一秒秒流逝，而机舱内则陷入了一片混乱当中，28M号航班的客舱即将由欢快的旅行变成炼狱一样的场所。

　　乘务员只能被迫打开着火一侧的舱门，正巧碰上消防队员正在奋力扑救，消防泡沫沾满了逃生滑梯并涌进了机舱内。舱内弥散的浓烟成为最大“杀手”，混乱的舱内秩序也极度影响了逃生效率，大多数乘客仍困在客舱内。机翼中的燃油不断泄露导致火势逐步扩大，飞行员还在驾驶舱完成检查单，危机时刻迫使他们只能选择从驾驶舱窗户逃生

　　几分钟之内，曼彻斯特全城的救护车都被召到现场。机场的消防人员在30秒之内也赶到了火灾现场，但他们却无力阻止大火在机舱内的大肆蔓延。据幸存者说，乘客在机长下达撤离令前就已争相逃离火海。

　　当时油箱一定已经爆炸了，因为大量的汽油流到了跑道上。人们叫着“救救我们”，这时有人喊：“回到你们的座位上去”。于是大家又都回到座位。人们当时以为只要打开灭火器就可以获救，但是瞬间发生了爆炸。火焰四处蔓延，浓烟滚滚。这时有人把门打开了，惊慌失措的人们蜂拥而出。

　　伤员被紧急送到附近的医院，急救措施全面起动。许多人都吸入了大量的有毒气体，精神上也遭到重创。他们亲眼目睹了一幕令人恐惧的惨剧。

　　事发后的几个小时，来自波音公司与发动机制造商普雷特怀特尼公司的官员也相继赶到。他们将会同英国航空事件调查员一起寻找事故发生的起因。

　　为什么内燃机箱会如此容易地碎裂呢？飞机的残骸并没有留下更多的线索。为了尽最大可能避免惨剧的重演，调查人员一定尽快找到答案。他们命令所有采用JT8D型发动机的737客机进行紧急检查。内燃机箱被固定在发动机内部，在通常的维护保养中是不会被触及到的。因此，只能在一个固定的缝隙内用X光对其进行检查。9号机箱的X光片显示，早在两年前，其底部就有了相当长的裂纹。但是航空公司并不清楚它们是否超出了规定的限制标准。而对这一裂纹的限制标准早已从发动机制造商的说明手册上删掉了。

　　但是，最后发生破裂的位置，就是那些曾修补过的地方。人们没有意识到，曾经发生过破裂的位置，其再次破裂受损的程度会多么严重。

　　自曼彻斯特火灾后，英国航空公司再也没有忘记修补并检测内燃机箱。但这仅是事故原因的一部分。调查人员还要找出大火导致这么多人丧生的原因。

　　在曼彻斯特火灾这件事上，很明显是飞机左侧的发动机着了火，大火一下子就烧着了机身，有些乘客撤离出来，而其他一些乘客却未能逃离。

　　着火后，在飞机的6个紧急出口中，前部左侧的门在25秒钟内被打开，有17个人从这里逃生。右侧的舱门堆着滑梯气囊，一名空中小姐用了一分钟的时间才将它打开，有36人由此逃离，虽然在飞机停下之前机尾右侧的出口就被打开了，但没有人能从那里撤离。最后一共有54名乘客未能逃生。

　　在火灾后的尸体检验中发现遇难者的血液里都含有浓度较高的一氧化碳物，说明大多数人都是因为吸入有毒气体而致死的。这主要是因为机舱内的衣物和塑料都是易燃物质，它们释放出大量的毒烟。曼彻斯特火灾调查小组认为，当务之急是要在机舱里装上防火材料，以便为乘客赢得更多的逃生时间。航空公司将所有的飞机都换上了防火材料。

　　紧急防毒面罩也是一种保全乘客生命的措施。应调查小组的要求，通过紧急研制，开发出了多种防毒面罩，有些价位低廉，结构简单，有些具有相当复杂的呼吸功能。但防毒面罩的使用一直颇受争议。毫无疑问，戴上防毒面罩将会使我们呼吸到更清新的空气，防止吸入有毒气体，增加我们逃生的机率。但是戴防毒面罩肯定要花一定的时间，而且让乘客戴上这么一套他们并不熟悉的装备肯定会引起更大的混乱。

　　引起更大争议的是喷水实验。这项实验会促使航空公司在机舱内架设水箱以及管线套路，以保证水雾喷射到舱内任何起火的地方。火灾研究中心按照失事飞机的结构重新复制了一个机身，在其内部装上了喷水系统。结果令人吃惊：水雾浇湿了座椅。尽管机舱外的火很大，巨大的热量从敞开的缺口中涌进来，但是机舱内的座椅并未严重烧毁。这就是说在机舱内部几乎没有产生什么有毒气体，也没有什么热量释放出来。

　　安装喷水装置的好处就是可以为逃生赢得时间。在突发事故中，大火蔓延得非常迅速，几乎没有时间让乘客逃离。在未喷水的实验中，2分15秒后，机舱里的条件恶化，舱内的乘客会失去知觉，立即丧命。在喷水实验中，人们可在舱内停留6至7分钟，也就是说人们有更多的时间逃生。这几分钟的时间，有可能让每一个人都幸免于难。

　　实验结束后，机舱内的材料基本没有受到太大的损伤。调查小组要求航空公司尽快引进这种喷水设施。但是一些航空公司声称喷水器会对飞机的电子装置构成威胁，再加上其他因素，购置计划便被搁置下来。

　　自曼彻斯特机场事故发生后，从飞机的制造到维修，甚至连座椅套，商业航空公司都做了精心的改良。空中运输一直被认为是最安全的交通方式，现在则变得更加安全。在未来的岁月里，我们还将吸取328航班的教训，直到一个安全的喷水系统或者更好的防毒烟装置被开发出来。

　　这场空难的消息也通过媒体震惊了全球，时任英国首相的撒切尔夫人亲临事故现场，她要求调查部门彻查事故原因，不能再让类似事故重演。

　　1985年是全球民航业不堪回首的一年。1985年6月23日，印度航空182号航班因邮包炸弹，客机在爱尔兰领空巡航时发生爆炸，事故造成329人遇难。1985年8月2日，达美航空191号航班因微下击暴流（风切变）导致降落失败，事故造成136人遇难。

　　1985年8月12日，日本航空123号航班因维修不当导致垂直尾翼脱落而失控撞山，事故造成520人遇难。10年后就发生了空旅航空28M号航班曼切斯特机场空难，频繁的事故让大众对航空旅行产生了恐慌情绪，尤其是英国民众仿佛回到了“彗星”客机事故频发的焦虑中。

　　英国航空事故调查局（AAIB）奉命接手后续的调查任务，调查员也随即奔赴曼切斯特机场，他们将调查重点放在了火灾上面。事故现场的证据显示客机停下后，火势迅速从舱外窜入舱内。调查之后，更多的细节被公布，更多的原因被发现了。

　　空旅航空28M号航班的客机发动机发生了明显的机械故障，客机机翼下有一个破洞，发动机上还有一个更大的破洞，这两个看似无关的部件肯定存在某种内在联系。

　　调查员进入飞机客舱时，还能闻到火灾发生后燃烧的塑料和汽油混合的气味，客舱顶部被烧得漆黑，下部的座位则相对完好，残骸显示此次火灾并未发生闪燃现象，闪燃一般发生在密闭空间内，由于现场积累的大量可燃物，在密闭环境下燃烧时温度会急剧攀升至500摄氏度，火场会在1~2秒内因场内所有可燃物体被高温点燃而自动燃烧引起全场火灾，这会导致严重的人员伤亡。闪燃现象发生，这表明当时的火势虽然很凶猛，但并不会造成如此恶劣的伤亡后果。

　　调查员在机场跑道上找到了突破口，他们发现了一个大型的半球形金属物，这是一个被称为罐式燃烧器的发动机装置。737客机喷气式发动机的燃烧室一共有9个罐式燃烧室，燃油和空气在燃烧器内混合后点火，所以它必须能耐受极高的温度。

　　调查员认为这个燃烧器由于某种原因而爆裂，从而导致左侧发动机失效。燃烧器的部件还和机翼的破洞相吻合，这表明它还击中了机翼下方面的燃料箱快拆门，引发了大量燃油泄漏。

　　事发客机采用的是普惠JT-8D式发动机，这款发动机在窄体客机市场应用非常广泛，它的安全隐患也让调查员紧张不已，他们一定要尽快查明真相才能避免类似事故的重演。

　　调查员开始翻阅该客机的维修记录，上面显示脱落的燃烧器曾在事发一年半之前被检修过，技师发现某个燃烧器上有小的裂痕，不过这并无大碍，只需按照发动机维修手册要求进行修补即可。但是9号罐式燃烧器的裂痕特别长，维修手册并没有对裂痕长度进行限制，技师只是用传统方法将之焊接后又装回了发动机内。

　　保养过的发动机投入使用后，曾有11次加速慢的情况出现，导致的原因极有可能是罐式燃烧器并未完全修复，存在安全隐患。普惠公司的解决方案则是让技师对发动机进行微调来应对性能问题，28M号航班起飞前特灵顿机长在飞机技术报告单上得知发动机有性能问题，不过上面也有工程师维修的迹象，他也就忽略了这个问题。

　　真正的故障原因被掩盖了，8月22日的飞行成为压死骆驼的最后一根稻草。28M号航班在滑跑时隐患爆发，燃烧器前段部件从发动机上崩裂，击穿了飞机左翼下侧导致大量燃油泄漏到破损的发动机中，进而引起发动机大火。

　　发动机起火本身并不会造成重大影响，因为737客机机体采用防火绝缘材料制成，让人不解的是为什么这次的火势如此迅猛的引入到舱内？

　　发动机反推器的打开会不会是火势加剧的“推手”。让高速行驶的客机停下来有几种方式，一种是刹车，一种是发动机反推器。

　　反推器会将喷出的发动机气体折向发动机前方，使气体向发动机前方喷出，产生与飞机飞行方向相反的力，这可以降低飞机速度，缩短滑跑距离。

　　28M号航班打开反推器有可能产生了适得其反的效果，飞机开始向左侧喷火，导致火势将机体迅速烧穿。调查员经过缜密的推算后发现火势的加剧另有隐情，发动机反推装置并不足以导致如此严重的后果。调查员完研究当时的气象记录后有了新发现，风才是导致事故加剧的主要因素。

　　28M号航班爆炸发生后，特灵顿机长认为飞机爆胎了，他决定放弃起飞并转入另外一条跑道上。特灵顿机长决定将飞机滑入旁边的D跑道时，他们并不清楚火势。

　　飞机停下时，侧风的方向恰巧将集中在左翼下侧的大火吹向机体，这个举动让整个形势急转直下，窜入客舱内的大火引发了大量的浓烟，像撒旦一样吞噬着乘客的生命。

　　调查员发现多数遇难者的尸体并非位于飞机被烧得最严重的地方，尸检报告显示54人中，只有6人被严重烧伤，其余均为吸入了有毒的烟雾而死。幸存者也表示，当时引发的浓烟非常可怕，吸入一点就异常难受。

　　调查员也在实验室开始研究火灾对客机的破坏力，但是尚未有人清楚毒烟对人的影响有多大。客舱内的装修材料燃烧后会产生大量剧毒浓烟，座椅中的泡棉和塑料部件都是主要助燃物，这些有毒气体会让乘客在短时间内失去意识和行动力。

　　调查员在一个多月的时间反复试验多种过滤器，试图找到能够有效处理有毒烟雾的装置，28M号航班上的放烟雾口罩配备数量有限，仅够机组成员使用。如果机上有足够的放烟雾口罩，这也会让火灾中的乘客拥有较高的生还率。

　　一般情况下，满载乘客的737客机可以在2分钟内疏散所有乘客，即使没有这么短的时间，空旅28M号航班也不会造成如此多的人员遇难。根据相关法规，飞机制造商必须证明他们的产品可以在危机发生时短时间内将乘客安全撤离。波音公司曾向英国演示了130人在73秒内全部撤离的范例。

　　而28M号航班在事故发生后的90秒中，大多数乘客还停留在在无序、混乱的客舱中。飞机制造商在取得认证时，受训者在视线清晰的环境下进行，没有烟雾的干扰，让整个撤退过程非常高效。28M号航班事发时客舱内一片漆黑，浓烟也极大影响了乘客的判断力，相互的挤踏进一步加剧了灾难的严重性。

　　英国民航局邀请心理学专家对乘客的行为进行研究，她还原了28M号航班客机的座舱环境，让志愿者坐满位置，并为率先逃出去的人提供奖金。实验显示，志愿者为了尽快逃离客舱不择手段，比如翻越座椅、奋力推攘拥挤等，完全没有了往日的秩序感。

　　乘客都拥挤在主舱门和厨房的隔框处，波音737的通道仅有57厘米宽，是真正的“一夫当关万夫莫开”，这个狭窄的通道成为逃生的严重的“瓶颈”。空乘不得不分离拽出塞在一起的志愿者，而如果将通道拓宽至76厘米时，则会大幅提升乘客的逃生效率。

　　实验结束后，民航局向客机制造商提议将隔框的最短距离扩展至76厘米，并在客舱内安装引导乘客走向的灯光装置，即使在浓烟环境中也能保证乘客找到正确出口。还有一个更为重要的建议发生紧急情况是空乘们的反应。如果空乘临危不惧，让整个撤离计划处于有序可控的状态，也会大幅提升逃离效率。

　　空旅航空28M号航班给我们最重要的启示则是灾难发生时，逃生时间的重要性。当飞机发生火灾90秒还未逃离，机上乘客的生还率便会急剧下滑。由于设计上的瑕疵28M号航班的右侧舱门卡死拖延了逃生时间，波音公司很快做出响应修改了舱门的设计。

　　2005年9月2日，法国航空358号航班在多伦多降落时失事，这架空客A340型客机冲出了跑到末端，机上309年乘客在90秒内安全撤离客机，没有人遇难。空旅航空28M号航班也为此后的航空工业带来深远影响，客机制造商对紧急逃生的设备和程序进行了重大改进，一场惨痛的空难事故，让我们的航空旅行更安全。

　　国家应急广播应急档案，今天，为您讲述：英国空旅航空28M号班机空难，现代化的客机转瞬间变成死亡地狱，也希望能引起大家的思考。我是百宁，明天见！